📝 Central Serous Chorioretinopathy (CSR) Risk Factor Questionnaire

Patient Name: ___________________________
Date: _______________

Please complete the following checklist to help us identify any potential risk factors that may contribute to central serous chorioretinopathy.

🩺 Medications

Please check any medications you are currently taking or have taken in the past 6 months:

☐ Oral corticosteroids (e.g., prednisone, dexamethasone)
☐ Inhaled corticosteroids (e.g., for asthma or allergies)
☐ Nasal steroid sprays (e.g., Flonase, Nasonex)
☐ Topical steroid creams or ointments
☐ Steroid eye drops
☐ Testosterone or other anabolic steroids
☐ Medications for anxiety or depression (e.g., SSRIs, benzodiazepines)
☐ Medications for ADHD or stimulants (e.g., Adderall, Ritalin)
☐ Immunosuppressive medications
☐ Over-the-counter supplements containing cortisol precursors or adrenal extracts
☐ Other prescription medications (please list):

☕ Caffeine and Stimulants

☐ I drink coffee (how many cups per day? ________)
☐ I drink caffeinated soda (how many cans per day? ________)
☐ I consume energy drinks (how often? ________________)
☐ I use caffeine supplements or pre-workout stimulants
☐ I use nicotine products (vape, cigarettes, patches, gum)

💊 Supplements and Hormonal Products

☐ Adrenal support supplements
☐ Supplements with licorice root (can raise cortisol)
☐ Over-the-counter “fat-burning” supplements
☐ Testosterone boosters or hormonal enhancers
☐ Ashwagandha, Rhodiola, or adaptogens (frequency: ___________)
☐ Cortisol or “anti-stress” supplements

🧠 Stress and Lifestyle

☐ I have experienced significant emotional or job-related stress recently
☐ I frequently have trouble sleeping or have insomnia
☐ I’ve recently gone through a major life event (divorce, loss, relocation, etc.)
☐ I work night shifts or have irregular sleep patterns
☐ I take naps during the day to catch up on sleep

🧾 Other Risk Factors

☐ I have a history of central serous chorioretinopathy
☐ I have a family history of CSR
☐ I’ve been previously diagnosed with high cortisol levels
☐ I am currently under treatment for high blood pressure
☐ I have untreated or uncontrolled sleep apnea

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📝 Cuestionario de Factores de Riesgo – Coriorretinopatía Serosa Central (CSC)

Nombre del paciente: ___________________________
Fecha: _______________

Por favor complete la siguiente lista para ayudarnos a identificar factores que podrían estar relacionados con la condición llamada coriorretinopatía serosa central (CSC).

💊 Medicamentos

Marque los medicamentos que esté tomando actualmente o que haya tomado en los últimos 6 meses:

☐ Corticoesteroides orales (ej. prednisona, dexametasona)
☐ Esteroides inhalados (para asma o alergias)
☐ Aerosoles nasales con esteroides (ej. Flonase, Nasonex)
☐ Cremas o ungüentos con esteroides
☐ Gotas para los ojos con esteroides
☐ Testosterona u otros esteroides anabólicos
☐ Medicamentos para la ansiedad o depresión (ej. antidepresivos, ansiolíticos)
☐ Medicamentos estimulantes (ej. Adderall, Ritalin)
☐ Medicamentos inmunosupresores
☐ Suplementos que contienen cortisol o extractos de glándulas suprarrenales
☐ Otros medicamentos (por favor anote cuáles):

☕ Cafeína y Estimulantes

☐ Tomo café (¿cuántas tazas al día? ________)
☐ Tomo refrescos con cafeína (¿cuántas latas al día? ________)
☐ Consumo bebidas energéticas (¿con qué frecuencia? ________________)
☐ Uso suplementos con cafeína o productos pre-entreno
☐ Uso productos con nicotina (vapeo, cigarros, parches o goma de mascar)

🌿 Suplementos y Productos Hormonales

☐ Suplementos para apoyar las glándulas suprarrenales
☐ Suplementos con raíz de regaliz (pueden aumentar el cortisol)
☐ Suplementos para "quemar grasa"
☐ Suplementos para aumentar la testosterona
☐ Ashwagandha, Rhodiola u otros adaptógenos (¿frecuencia? ___________)
☐ Suplementos para el cortisol o para el estrés

😰 Estrés y Estilo de Vida

☐ He tenido estrés emocional o laboral recientemente
☐ Tengo problemas para dormir o insomnio
☐ He pasado por un evento importante (divorcio, pérdida, mudanza, etc.)
☐ Trabajo en turnos nocturnos o tengo horarios de sueño irregulares
☐ Duermo siestas durante el día para recuperar sueño

🔍 Otros Factores de Riesgo

☐ He tenido coriorretinopatía serosa central en el pasado
☐ Alguien en mi familia ha tenido CSC
☐ Me han dicho que tengo niveles altos de cortisol
☐ Estoy bajo tratamiento por presión alta
☐ Tengo apnea del sueño sin tratar o mal controlada

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